Директору МАУДО «ДШИ МР Благоварский  район РБ»
Осиповой Э.М.
от___________________________________________
_____________________________________________
(ФИО родителя полностью (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«___ » 201____ г.

Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________________________
                                                                     (ФИО ребенка полностью)
в класс дополнительной  общеразвивающей программы_________________________________________

________________________________________________________________________________________
(наименование общеразвивающей программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)
Сведения о ребенке:
дата рождения __________________________________________________________________________
                                                          (число, месяц, год, место рождения)
_______________________________________________________________________________________
гражданство_____________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:
мать ____________________________________________________________________________________
                                                                    (ФИО полностью)
гражданство______________________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________________________
отец _____________________________________________________________________________________
    (ФИО полностью)
гражданство______________________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                      (ФИО, подпись)
С уставными документами, лицензией, образовательными программами, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам отбора детей и другими локальными актами ознакомлен(на) _________________________________________________________________________________
                                                                             (ФИО, подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен(на) ______________________________________________________________________
                                                      (ФИО, подписи родителей (законных представителей)